La boiterie de l'enfant
Vous avez 7 minutes pour un petit rafraichissement de mémoire?
Voici une de nos premières video.
Alors voici les clefs de la prise en charge d'un enfant qui boite :
Diagnostics possibles (min 0:18)
Démarche diagnostique structurée pour mener l'enquête (min 2:50)
Bilan à demander selon 3 situations cliniques (min 5:25)
Bonne écoute !
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RAPPEL
TRANSCRIPTION DE LA VIDEO
La boiterie de l’enfant est un motif de consultation qu’on voit de temps en temps - ça ne court pas les rues comme on pourrait dire - mais en fait les causes sont nombreuses et je me suis toujours un peu emmêlé les pinceaux… J’ai donc décidé de revoir les grandes lignes du sujet et j’ai fait un joli tableau pour vous. Mais tout d’abord,
1. QUELQUES RAPPELS
Mais d’abord, je voudrais reprendre quelques définitions des pathologies à rechercher devant une boiterie chez un enfant : Ostéomyélite, Synovite aigue transitoire de hanche, Ostéochondrite primitive, Épiphysiolyse, etc.
Commençons, par
l’OSTEOMYELITE. C’est une infection du tissu osseux et de la moelle osseuse, bactérienne, d’origine hématogène.
Ensuite,
La SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE DE HANCHE, qu’on appelle aussi Rhume de hanche, est une inflammation réactionnelle de l’articulation avec épanchement de liquide plus ou moins important. C’est fréquent mais bénin et ça régresse en une dizaine jours, aidé par les AINS. Mais il peut y avoir un fébricule concomitant qui ne doit pas empêcher de considérer une cause infectieuse comme une arthrite septique ou une ostéomyélite.
L’OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE de hanche aussi appelée Maladie de Legg-Perthes-Calvé, pour ceux qui savent ou qui savaient, c’est une nécrose de la tête fémorale d’origine ischémique, qui évolue jusqu’à une déformation de la hanche en Coxa plana à l’origine d’une coxarthrose précoce problématique. Au stade précoce, la radiographie peut être normale donc il ne faut pas hésiter à faire une scintigraphie ou une IRM. Le traitement vise à éviter la déformation de la tête fémorale avec mise en décharge prolongée du membre concerné ou par une intervention chirurgicale.
L’EPIPHYSIOLYSE FEMORALE SUPERIEURE
correspond à un glissement de l’épiphyse fémorale le long du cartilage de conjugaison. Vous vous souvenez de l’image de l’infirmière qui a son calot sur la tête, qui va glisser sur le côté pour devenir béret de soldat ? C’est à peu près ça… Cela survient en général chez le garçon, plutôt en surpoids, pré pubère, pré ado. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique car il est nécessaire de mettre rapidement le membre concerné en décharge pour éviter la déformation. La forme aigue peu mimer une fracture du col fémoral avec douleur intense et rotation externe de la hanche. La forme subaiguë peut se présenter sous forme de boiterie intermittente.
Enfin, il y a la famille des OSTEOCHONDROSES. Ce sont des apophysites de croissance dont les plus connues sont la maladie d’Osgood-Schlatter au niveau de l’insertion tibiale du tendon rotulien et la maladie de Sever pour l’insertion du tendon d’Achille sur le calcanéum. Cela survient essentiellement chez le sportif en croissance. Dans le cas d’un Osgood-Schlatter, la radio retrouve un aspect morcelé de la région d’insertion du tendon rotulien au niveau de la tubérosité tibiale, qui est à l’examen souvent gonflée et douloureuse. Le traitement consiste à un repos sportif pendant 4 à 6 semaines et la règle de la non-douleur doit être respectée pour autoriser la reprise du sport.
2. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
(min 2:50) Voici donc mon tableau. Il y a 3 étapes dans le raisonnement - regarder le tableau.
Fièvre? Âge? Douleur?
Ostéomyélite
Synovite aigue transitoire (hanche)
Ostéochondrite primitive (hanche)
Epiphysiolyse fémorale supérieure
Ostéochondroses
EN BREF
QUELQUES RAPPELS
OSTEOMYELITE : infection bactérienne du tissus osseux et de la moelle osseuse, voie hématogène
Traitement : ATB
SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE DE HANCHE
= rhume de hanche
= inflammation réactionnelle, épanchement de liquide
+/- Fébricule (fréquent)
Bénin, régresse en 10j habituellement
Traitement : repos, AINS si douleur
!VOTRE ATTENTION!
ne pas passer à côté d’une autre étiologie plus grave :
-
Si fièvre/fébricule : bilan pour chercher une infection
-
Systématique ! Echo de contrôle à S6 pour éliminer une Ostéochondrite primitive de hanche
OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE de hanche
= Maladie de Legg-Perthes-Calvé
Nécrose ischémique de la tête fémorale
Enjeu : déformation en Coxa plana de la tête fémorale
= risque de coxarthrose précoce
Radio : souvent normale IRM ou Scinti os
Traitement : décharge / intervention chir
EPIPHYSIOLYSE FEMORALE SUPERIEURE
= glissement de l’épiphyse fémorale le long du cartilage de conjugaison
Terrain : garçon, surpoids, pré-ado
Forme aiguë : mime fracture du col fémoral
Forme subaiguë : boiterie intermittente
Traitement : Urgence diagnostique et thérapeutique : décharge précoce++
OSTEOCHONDROSES
= apophysites de croissance
Enfant sportif ++
Inflammation de l’insertion
-
tibiale du tendon rotulien : OSGOOD-SCHLATTER
-
calcanéenne du tendon d’Achille : SEVER
Radio : aspect morcelé de la région d’insertion du tendon
Traitement : repos sportif > 4-6 semaines minimum,
ok reprise si absence de douleur
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Fièvre ?
Âge ?
Douleur ?
D’abord, il faut se poser la question
Y a-t-il de la FIEVRE ?
Si OUI, le bilan doit être fait urgemment pour éliminer une arthrite septique, une spondylodiscite ou une sacro-iliite selon la localisation de la douleur, une ostéomyélite ou une infection des parties molles, comme un abcès.
S’il n’y a pas de fièvre, on peut prendre le temps de réfléchir et dans ce cas-là, on raisonne avec l’ÂGE de l’enfant.
Bon bien-sûr, il y a toutes les causes diverses ou accidentelles qui ne dépendent pas de l’âge, comme Verrue, ongle incarné, corps étranger, entorse, mauvaises chaussures, traumatisme, de la maltraitance, un abdomen chirurgical avec un psoïtis qui entraine une boiterie ou enfin des douleurs de croissance, mais pour cette éventualité les pédiatres sont unanimes, c’est un diagnostic à poser en dernier dernier recours.
Dans les causes non-douloureuses qu’on peut retrouver à tout âge, il y a aussi les tumeurs osseuses et des parties molles, ou encore, les métastases de neuroblastome ou de leucémie aiguë. C’est pour ça qu’il est important que l’examen clinique soit complet avec notamment la palpation des aires ganglionnaires pour ne pas passer à côté d’une hémopathie maligne.
Raisonnement par l'âge - suite - cf tableau. Par exemple,
Chez l’enfant de moins de 3 ans, s’il est douloureux, on cherchera un traumatisme passé inaperçu. Si l’enfant n’est pas douloureux, on envisagera plutôt une luxation congénitale de hanche, une inégalité de longueur de membre ou des causes extra-orthopédiques comme encéphalopathie, pathologie médullaire, ou myopathie.
Entre 3 et 9 ans, si l’enfant est douloureux on envisagera une Synovite aigue transitoire, ce fameux « rhume de hanche », une Ostéochondrite primitive de hanche, vous savez, la nécrose de la tête fémorale d’origine ischémique, ou une Scaphoïdite tarsienne. En cas de boiterie non douloureuse chez le 3-9 ans, on peut aussi évoquer une myasthénie ou une myopathie.
Après 9 ans, si l’enfant est douloureux, il faut éliminer en priorité une épiphysiolyse si la douleur correspond à une douleur de hanche. Comme on l’a vu, l’épiphysiolyse correspond au glissement de la tête fémorale sur le côté et nécessite un traitement par mise en décharge de façon urgente. Sinon il y a les ostéochondroses, comme la maladie d’Osgood-Schlatter et la maladie de Sever. Il existe aussi l’épiphysite métatarsienne. Dans les causes non douloureuses de boiterie, il y a les pieds creux ou plats, mais aussi une cause psy voire hystérique à la boiterie.
3. QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?
(min 5:25) Je profite de ce topo pour revenir aussi sur la prescription des examens complémentaires en fonction de 3 situations.
une boiterie fébrile,
une boiterie de hanche chez le 3-9ans,
une boiterie de hanche après 9 ans.
Alors, en cas de boiterie fébrile - c’est donc une urgence diagnostique -
il faut : un bilan inflammatoire NFS, VS, CRP et une RADIOgraphie centrée sur la zone douloureuse ou du membre entier chez le bébé.
Si la radio est normale, on peut aussi demander une scintigraphie osseuse pour rechercher une ostéomyélite.
En cas de suspicion d’arthrite septique, on demande une échographie pour évaluer l’épanchement et orienter la ponction, en général en milieu hospitalier.
Dans le cas d’une boiterie de hanche entre 3 et 9 ans, sans fièvre - donc suspicion de Synovite aigue Transitoire ou d’Ostéochondrite primitive de hanche -
Dans ce cas-là on fait une radiographie du bassin et une incidence de Lowenstein, c’est-à-dire un profil de hanche en positionnant l’enfant en grenouille.
Si on a conclu à une Synovite Aigue Transitoire et que la douleur persiste au 10ème jour, il faut remettre en cause le diagnostic et refaire un nouveau bilan radiologique pour voir si ce n’était pas finalement une ostéochondrite primitive.
Si l’évolution de la Synovite aigue est favorable, il reste impératif de programmer une radio de contrôle à 6 semaines, pour éliminer définitivement une possible Ostéochondrite débutante.
Dans le cas d’une boiterie de hanche chez le plus de 9 ans, on veut éliminer rapidement l’épiphysiolyse. Donc on demande une radio de bassin et hanche de profil, très rapidement.
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Voilà donc pour les grandes lignes de la boiterie de l’enfant.
QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?
Mon enfant boite et a de la fièvre/fébricule
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Bio : NFS VS CRP
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RADIO centrée sur la région douloureuse ou sur le membre concerné
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SCINTI OS si suspicion d’ostéomyélite
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ECHOGRAPHIE articulaire si arthrite septique
Cet enfant de 6 ans (3-9ans) présente une boiterie de Hanche SANS FIEVRE
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Pas de bilan bio
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RADIO BASSIN : face + profil de Lowenstein
Diagnostics privilégiés : SAT ou Ostéochondrite pive
Quelle surveillance si SAT ?
+++ ne pas passer à côté de l’Ostéochondrite pive
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Systématiquement à S6 : ECHO HANCHE
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Si persistance douleur J10 = IRM ou SCINTI
Cet enfant de 11 ans (>9ans) présente une boiterie de Hanche SANS FIEVRE
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Pas de bilan bio
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RADIO BASSIN : face + profil de Hanche
Urgence à éliminer : Epiphysiolyse
Boiterie fébrile
=
URGENCE !
Si le PDF de la transcription vous intéresse, demandez-le